Bakteriler savaş yaralarını neden sever?

Ortadoğu’da Antibiyotik Direnci

Tüm çevremizde, üstümüzde başımızda, hatta içimizde bile bakteriler var. Bakteriler her yerdeler. Bunların çoğu zararsız, kimi faydalı, bazıları da gerçekten tehlikeli, hele de bedenin yanlış bir yerine gidecek olurlarsa. Yaklaşık yüz yıl önce ilk antibiyotik keşfedilene kadar pek çok insan hafif hastalıklara ya da ufak tefek yaralara bağlı komplikasyonlar nedeniyle ölüyordu, çünkü doktorların elinde bakteriyel enfeksiyonu yenecek hiçbir araç yoktu. Antibiyotiklerin keşfi tıp alanında tam bir devrim oldu. Fakat bugün antibiyotiklerin etkisi hızla azalıyor, çünkü bakteriler antibiyotiklere karşı direnç kazanıyor.

MSF'nin Musul'daki hastanesinde bir çalışan, enfeksiyon önleme ve kontrol uygulaması kapsamında sağlık çalışanlarının kıyafetlerini çamaşır makinesine yerleştiriyor. Temizlik ve sterilizasyon enfeksiyon kontrolünde büyük önem taşıyor. Fotoğraf: Mario Fawaz.

Her canlı gibi bakteriler de yeni ortamlara uyum sağlar. Antibiyotikle her karşılaşmalarında, ona adapte olma ve sağ kalmaları ihtimali, küçük de olsa, vardır. Son zamanlarda antibiyotiklerin yaygınlıkla kullanılması nedeniyle bakteriler ilaca direnç geliştirmek için bolca fırsat buldu. Günümüzde bu çok ciddi, hem de çok karmaşık bir sorun halini aldı. Dünyanın farklı yerlerinde farklı bakteriler, farklı ilaçlara karşı dirençli hale geldiler. Şiddetli çatışmaların yaşandığı coğrafyalarda, mesela Sınır Tanımayan Doktorlar’ın pek çok ülkede sağlık hizmeti verdiği Ortadoğu’da bu sorun daha da karmaşık.

Dr. Jorgen Stassijns, Sınır Tanımayan Doktorlar’ın (MSF) antibiyotik direnci sorununu anlama çabalarını koordine ediyor. Dr. Jorgen konuyu şöyle anlatıyor: “Savaş yaralarında bakteriyel enfeksiyon oluşma potansiyeli çok yüksektir. Şarapnel parçası veya kurşun deriye deler, eti parçalar ve böylece dışarıdaki bakterilerin vücudun içine girmesine imkân sağlar. Mayına basarsanız, patlamanın etkisiyle kalkan toz, toprak taze yaranın içine dolar. Bu yaralarda enfeksiyon riski çok çok yüksektir.”

Waleed'in hikâyesi

Waleed, MSF’nin Ürdün, Amman’daki Onarım Cerrahisi Hastanesi’ndeki hastalardan biri. 2016’da Yemen’in İb kentinde sokakta yürürken bir hava aracı onun hemen yanındaki binayı vurmuş. Duvarların yıkılmasıyla Waleed çenesinden ve bacağından ağır yaralar almış.

Kurşunun, patlamanın ya da çöken bir duvarın insan bedeni üstündeki etkisi çok büyük olabilir. Bunlar bedenin içinde ciddi hasara yol açabilir ve bunun onarılması için genellikle ameliyat gerekir. Örneğin kemiklerdeki karmaşık kırıkların birden fazla defa ameliyat edilmesi gerekebilir, bu da kemiğin eğer yaralanma sırasında enfekte olmadıysa bile ameliyatlar sırasında iltihaplanma riskini attırır.

Waleed bugün hâlâ tam olarak iyileşmiş değil. Bunun sebebi de duvarın çökmesiyle aldığı yara değil, yarasının bakterilerle enfekte olması ve bu bakterilerin, Waleed’in iyileşmesini sağlaması gereken ilaçlara karşı dirençli olması.

Savaş zamanlarında sağlık sistemleri çöker ve hastaların gerektiği gibi tedavi edilme imkânı bulması zorlaşır. Tıpkı savaşla yakılıp yıkılan Yemen’de Waleed’in başına geldiği gibi: “İb’de tedavi gördüm ama tıbbi imkânlar iyi değildi. Sonra ileri tedavi için başkent Sana’ya gittim. Bir dizi ameliyat oldum ama imkânlar yine çok kısıtlıydı.”

2016'da Yemen'de sokakta yürürken yaralanan Waleed, ülkesindeki çeşitli hastanelerde tedavi görmesine rağmen yaraları iyileşmemiş. MSF'nin Amman Onarım Cerrahi Hastanesi'nde, Waleed'in bacağında normal antibiyotiklere direnç kazanmış bir enfeksiyon tespit edildi, bununla mücadele etmeye uygun antibiyotik bulundu ve yeni ameliyatlar yapıldı. Waleed artık yürüyebiliyor... Fotoğraf: Hussein Amri.

Antibiyotiklerin yanlış kullanımı, bakterilerde antibiyotik direncine sebep oluyor. Waleed sonunda MSF’nin Amman’daki hastanesine yatırıldı ve buradaki doktorlar Waleed’in kemiklerinde ciddi bir enfeksiyon olduğunu gördüler. Buna, normalde Waleed’in durumunu tedavide kullanılan antibiyotiklere direnç kazanmış olan bakteriler sebep olmuştu. Waleed, “MSF’nin doktorları bana, bu bakterilerin antibiyotikler yanlış kullanıldığı için bu hale geldiğini söylediler,” diyor. “Birçok doktor bana bir sürü antibiyotik verdi, antibiyotik dirençli bakteriler bu nedenle gelişmiş.”

Hangi bakteri, hangi antibiyotik?

Antibiyotiklerin tedavi edemediği bir bakteriyel enfeksiyonu olan hastanızı nasıl tedavi edersiniz? Neyse ki farklı antibiyotik türleri var ve bunlardan birine karşı direnç geliştirmek, başka tür bir antibiyotiğin işe yaramayacağı anlamına gelmiyor. Laboratuvarda yapılan testlerle, enfeksiyona hangi bakteri türünün sebep olduğunu ve bunun hangi antibiyotiklere dirençli olduğunu tespit edebiliyoruz. Amman Onarım Cerrahi Hastanesi MSF’nin bölgede böyle bir laboratuvara sahip az sayıdaki hastanesinden biri.

Hastanenin laboratuvar şefi May Al Asmar, “Bu hastanede tedavi ettiğimiz vakaların çoğunda antibiyotik direnci söz konusu,” diye başlıyor söze. “Çünkü buradaki hastaların hepsi savaş bölgelerinden geliyor ve bu nedenle doğru antibiyotikleri kullanamamışlar. Burada onarım ameliyatları yapılıyor, dolayısıyla laboratuvarımızda test ettiğimiz örneklerin çoğu, vücudun enfekte olmuş kısmından alınan kemik ya da yumuşak doku örnekleri.

Enfeksiyonu temizleyecek doğru antibiyotiği tespit edene kadar, izlenmesi gereken doğru adımları yerine getiriyoruz.

Doktorların doğru dozu ayarlamasına da yardım ediyoruz.”

Şiddetin yaşandığı bölgelerde mikrobiyoloji laboratuvarı kurmak hiç kolay iş değil. Bunun için gereken ekipmanlar çok pahalı değil, kurulumları da karışık değil, fakat ortamın çok iyi organize edilmesi şart. Ayrıca böyle laboratuvarlarda çok iyi eğitim görmüş kişiler çalışmalı, çünkü örnekleri işlemek uzman bilgisi istiyor ve olağandışı derecede sıkı protokollere uymak gerekiyor. Bir örneğe başka bakterilerin bulaşmasını ne olursa olsun engellemek lazım. Örneklerdeki bakterilerin yayılmaması da bir o kadar önemli, çünkü bunlar son derece tehlikeli olabilir.

Antibiyotik uzmanlık programları

MSF şu anda bu işi yapabilen daha fazla laboratuvar kurmaya ve dış laboratuvarlarla işbirliklerini arttırmaya çalışıyor. Doğru antibiyotik tedavisini bulmak sadece dirençli bakterilerin yol açtığı enfeksiyonları tedavi etmek için değil, en baştan bakterilerin direnç kazanmasını engellemek için de kritik önem taşıyor. Daha etkin bir antibiyotik kürü uygulamak daha fazla bakteriyi devreden çıkarmak, dolayısıyla direnç geliştirme ihtimalini azaltmak demektir. Etkisiz bir kür uygulamaksa bakterilerin direnç göstermesi için kuvvetli bir teşviktir.

MSF işte bunu engellemek için, bölgede MSF adına hizmet veren sağlık çalışanlarına antibiyotiklerin en verimli şekilde kullanımı konusunda eğitim vermeye başladı. Doktorlar doğru antibiyotiği vermeyi elbette biliyorlar, ama antibiyotik direnci konusundaki çok karmaşık durum dolayısıyla, hangi ilacın ne zaman verileceğini tespit etmek o kadar kolay bir iş değil. Antibiyotik uzmanlık programları, hastanelerde antibiyotik kullanımını daha olumlu bir noktaya getirmek konusunda kilit önem taşıyor.

Dr. Marwa Qasim Mohammed, MSF’nin Yemen, Aden’deki hastanesinde çalışmaya başlayınca antibiyotik uzmanlık programında eğitim alan doktorlardan biri. Dr. Marwa şöyle anlatıyor: “MSF ile çalışmaya başlamadan önce hastalara enfeksiyon tipine göre değil, ameliyattan sonra bir hafta, 10 gün, hatta 2 hafta boyunca şu antibiyotik mutlaka verilir ilkesine göre ilaç yazıyorduk. İzlediğimiz belli bir protokol yoktu, hatta laboratuvar testi bile yapmıyorduk. Şimdiyse farklı enfeksiyonlar için hangi tür antibiyotiklerin kullanılması gerektiğini tanımlayan bir protokol izliyoruz. Dirençli bakteriler ve hangi bakteriye hangi antibiyotikle müdahale edileceği konusunda özel uzmanlık eğitimi aldık.”

Enfeksiyon kontrolü

Hastanelerde çok kritik bir başka yöntem de, enfeksiyon önleme ve kontrol tedbirleri. Antibiyotik kullanımı konusunda sıkı kurallar izlemek bakterilerin o hastane içinde direnç kazanmasını önleyebilse bile, bazı hastalar hastaneye yatırıldıklarında zaten dirençli bakterilerle enfekte vaziyette olabilir. Böyle bir durumda bu dirençli bakterilerin başkalarına bulaşmaması da hayati önemdedir.

MSF’nin Irak, Musul’daki ameliyat sonrası bakım hastanesinde enfeksiyon önleme ve kontrolünden sorumlu Fatima Salim Younis, “Bunun en temel ilkesi hijyen sağlamaktır,” diyor. Musul’un çok şiddetli çarpışmalarla geri alınmasından 2 sene sonra kentte hâlâ tıbbi bakımın gerektiği gibi sağlanamaması çok sayıda insanı etkiliyor. MSF’nin Musul’daki hastanesinde pek çok hasta, antibiyotiğe dirençli bakterilerin sebep olduğu enfeksiyonlardan mustarip. Fatima, enfeksiyon önleme ve kontrol programının asıl amacının hastane çalışanlarının, diğer hastaların ve hasta yakınlarının bu hastalardan bakteri kapmasını önlemek olduğunu anlatıyor.

Fakat programı uygulamak, hele de şiddetin yaşanmış olduğu bir yerde, hiç kolay değil. Fatima anlatıyor: “Bu prosedürleri Musul hastanelerinde uygulamanın çeşitli zorlukları var. Hastanelerin kapasitesi sınırlı, oysa şehirdeki hasta sayısı günbegün artıyor. Aşırı kalabalık bir ortamda doğru prosedürleri uygulamak imkânsız gibi bir şey. Üstelik pek çok hastanede prosedürler yeterince açık değil ya da doğru uygulanmıyor, malzeme yetersiz ve sağlık çalışanları da yeterince bilinçli sayılmaz.”

Amal Abed Gazze'de MSF'nin bir hastanesinde tedavi gören yaralılara doğru antibiyotik kullanımının önemini anlatıyor. Fotoğraf: Jacob Burns.

En büyük zorluklardan biri hastaların kendileriyle ilgili. Hastalar sıkı protokoller izlemeye alışık değiller. “Hastanenin dışında hastalar başka bir hayat tarzı içindeler,” diyor Fatima, “ama hastaneye girdikleri andan itibaren enfeksiyon önleme ve kontrol prosedürlerine uymak zorundalar.” Oysa hastalar hastaneye yatmadan önce tedavisine dair kendince bir fikre sahip oluyor, hatta kendi kendine tedaviye başlamış bulunuyor. Birçok ülkede, özellikle de Ortadoğu’da antibiyotikler reçetesiz satılıyor, bu da antibiyotik direnci sorununu büyütüyor. MSF’nin Gazze’deki hastanelerinden birinde sağlık konusunda bilgilendirme görevlisi olan Amal Abed, “Çoğu kişi vücudunda bir yara ya da enfeksiyon varsa eczaneye gidip herhangi bir antibiyotik almakla iyileşeceğini düşünüyor, doktor reçetesinin neden gerekli olduğunu bilmiyor,” diyor.

Gazze’deki bu hastanenin hemen hemen bütün hastaları, İsrail sınırında protesto gösterileri sırasında vurulan insanlar. Bedenlerindeki silah yaraları, tam da antibiyotiklerin çok dikkatli kullanılmasını gerektiren yara tipine giriyor. “Kendilerine sürekli antibiyotik verilmediği zaman hastalar şikâyet ediyor,” diyor Amal. “Ben onlara antibiyotiklerin ancak, vücuda gerçekten faydalı olacakları zaman kullanılması gerektiğini anlatıyorum.”

Toplumu sağlık konusunda bilgilendiren çalışanlarımız MSF’nin saha projelerinde çok önemli rol oynuyor, çünkü hem hastaların tedavi sürecini anlamasına, hem de gereken enfeksiyon kontrol tedbirlerini kabullenmelerine yardım ediyorlar.

Bazı tedbirler hastalara çok aşırı geliyor, birkaç hafta boyunca odada tek başına, karantinada yatmak hiç kolay değil; bunun yerine geniş, ortak bir koğuşta olmak istiyorlar. Amal anlatıyor:

“Enfeksiyonun dirençli bakterilerden kaynaklandığını, dolayısıyla karantinaya alınacaklarını duyunca korkuyorlar. Onlara normal hayatlarına devam edebileceklerini, insanların yine onları ziyarete gelebileceğini anlatıyoruz, almamız gereken tedbirler var o kadar. Her şeyin normal devam ettiğini, mesela el dezenfektanı kullanıp üzerlerine önlük giydikten sonra odalarından çıkabileceklerini öğrenince durumu kabul ediyorlar.”

Amal, sağlık konusunda bilgi edinmenin hastalar üstündeki etkisini görüyor: “Bilgilendirme seanslarına katılan hastalar sonra yeni gelen hastalara gidip bu konularda açıklamalar yapıyor. Hastaların bizim verdiğimiz mesajları kendi çevrelerine yaydığını, bunu diğer yaralılarla paylaştığını duyunca mutlu oluyorum.”

Sorun yalnız tıpta değil

Antibiyotik direnci konusunda konuşmak önemli, çünkü sorun MSF hastaneleriyle sınırlı kalmıyor, hatta tüm hastanelerle de bitmiyor iş, bu bütün toplumu ilgilendiren bir mesele.

Amman’a dönersek, Waleed “Allah’a şükür, doktorların çabalarıyla artık yüzde 90 iyileştim,” diyor. 3 yılı aşkın süredir kemik enfeksiyonundan mustaripti, MSF hastanesinde uzmanlarca yapılan tedavisi de aylar sürdü.

Waleed’in tedavisi başarıya ulaştı ama, antibiyotik direnciyle mücadele, MSF’nin hastane yataklarının çok ötesine uzanan bir süreç. Dr. Jorgen, “MSF, antibiyotik direnci meselesinin ancak küçük bir kısmını halledebilir,” diyor. “Birçok ülkede sağlık sisteminin en büyük kesimini oluşturan özel hizmet sağlayıcılar üstünde etkimiz çok kısıtlı.

Üstelik antibiyotiklerin çok büyük bölümü tıpta değil tarım ve hayvancılıkta kullanılıyor.

Biz bu süreçte hiç söz hakkına sahip değiliz. MSF’nin bütün saha programlarında yapmaya çalıştığımız şey kendi tesislerimizde büyük fark yaratabilir ama antibiyotik direnci sorununu bir bütün olarak çözebilmek için yapılması gereken daha pek çok şey var.”

Antibiyotik direnci konusunun karmaşıklığına ve karşı karşıya kaldığımız birçok zorluğa rağmen Sınır Tanımayan Doktorlar dünya çapında antibiyotik direncine karşı mücadelede kendi payına düşeni yapmaya gayret ediyor. Gelecek yıllarda bu konu üzerine daha fazla çalışacağız. Antibiyotik, hastalarımız ve doktorlarımız için o kadar kıymetli ki bu mücadeleyi kaybedemeyiz.

Yorum Yapın